Gecondoleerd met het overlijden van je dierbare. Er komt ongetwijfeld veel op je af. Voor het stopzetten van de donatie hebben we een aantal gegevens nodig, ook van de overledene. We gebruiken dit alleen voor de opzegging. JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. form key (optioneel) Jouw gegevens (indien je bevestiging wil) E-mailadres (optioneel) Gegevens dierbare Voornaam Tussenvoegsel (optioneel) Achternaam Postcode Postcode Huisnummer Toevoeging huisnummer (optioneel) Straat Plaats Telefoonnummer (optioneel) E-mailadres (optioneel) We gebruiken dit email adres alleen om uw dierbare terug te vinden in het systeem. IBAN Rekeningnummer Opmerkingen (optioneel) referrer (optioneel) Versturen Longfonds gebruikt je persoonsgegevens om je aanvraag of verzoek te verwerken. Meer informatie vind je privacy statement (opent in nieuw tabblad).
