JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. Wat fijn dat je jouw ervaringen met ons wil delen. Hiermee help je ons om de zichtbaarheid van longziektes te vergroten, bij te dragen aan meer bewustwording bij beleidsbepalers en de zorg te verbeteren. Voor gezonde longen en gezonde lucht. Vul dit formulier in en wij nemen vrijblijvend contact met je op. Persoonsgegevens Aanhef De heer Mevrouw Anders Voornaam Tussenvoegsel (optioneel) Achternaam Contactgegevens Woonplaats Provincie - Kies een provincie - DrentheFlevolandFrieslandGelderlandGroningenLimburgNoord-BrabantNoord-HollandOverijsselUtrechtZeelandZuid-Holland Telefoonnummer (optioneel) E-mailadres Over welke onderwerp wil jij jouw verhaal delen? (meerdere keuzes mogelijk) Leven met een longziekte algemeen Lotgenotencontact Luchtvervuiling (bijv. houtstook) Medicijntekort/wissels Medicijntekort/wissels - Prikkels (weer, pollen, parfums) Anders, namelijk Anders, namelijk Mijn verhaal mag gebruikt worden voor (meerdere keuzes mogelijk): Website van Longfonds Sociale kanalen (Facebook, Instagram) van Longfonds Geschreven media zoals een krant of tijdschrift Radio TV Mijn verhaal in het kort Verstuur Longfonds gebruikt jouw persoonsgegevens om contact met je op te nemen over jouw verhaal. Meer informatie vind je in ons privacy statement.
