Ons standpunt over wisselen van medicijnen en Medische Noodzaak (MN)

In onderstaand artikel gaan we in op de situatie dat een apotheek, het specifieke voorgeschreven merk medicijn niet aan de patiënt wil leveren of niet mag leveren van de zorgverzekeraar. De patiënt is daardoor aangewezen op een ander, voor hem minder geschikt medicijn. De onnodige gezondheidsrisico’s die dit met zich meebrengt zijn beschreven in het Rapport Wisselen van medicijnen van 14 patiëntenorganisaties.

Oktober 2020

Wisselen komt steeds vaker voor (bronnen: “Rapport meldactie Medische Noodzaak op recept”, Patiëntenfederatie Nederland 2018 en “Rapport wisselen van medicijnen en medische noodzaak” Patiëntenfederatie Nederland mei 2020).

Preferentiebeleid en inkoopbeleid farmacie hebben tot doel te besparen op de kosten voor de gezondheidszorg. De zorg moet zeker niet onnodig duur zijn. Het wisselen van medicijnen is echter zo doorgeschoten dat er onacceptabele negatieve gezondheidseffecten en verschraling van zorg plaatsvinden. Dit is het geval wanneer ‘Medische noodzaak’ op het recept niet wordt gehonoreerd.

Bekijk ook de uitzending van MAX Meldpunt over Medische noodzaak en wisselen van medicijnen op NPO2 op vrijdag 9 oktober 2020 rond 19:15 uur: https://www.maxmeldpunt.nl/uitzendingen/

• Medische Noodzaak (MN), wat is dit eigenlijk?

  Het preferentiebeleid (of ‘voorkeursbeleid’) van zorgverzekeraars houdt in dat de zorgverzekeraar binnen een groep medicijnen met dezelfde werkzame stof een bepaald medicijn aanwijst (meestal het goedkoopste) dat vergoed wordt. Andere merken krijgt de patiënt niet vergoed.

  ‘Medische noodzaak’ is in het leven geroepen als ‘escape’ binnen het preferentiebeleid. Om medische redenen kan een arts de term ‘Medische Noodzaak’ op een recept plaatsen, om ervoor te zorgen dat een patiënt een bepaald merk medicijn meekrijgt bij de apotheek en niet een medicijn dat op dat moment door de zorgverzekeraar als voorkeursmiddel is aangewezen.

  Met het oog op de gezondheid van de patiënt schrijft een arts in bepaalde gevallen MN op het recept. Op dit moment wordt door zorgverzekeraars en apothekers een zeer smalle basis voor het toekennen van MN gehanteerd, namelijk allergie voor bepaalde hulpstoffen. Echter, een veel bredere basis hiervoor is wenselijk, zoals ook in de (niet geaccordeerde) Leidraad Verantwoord wisselen is vastgelegd, namelijk een lijst met ‘patiëntgebonden factoren’ die maken dat Medische noodzaak aan de orde is:

  • Beperkte cognitieve vaardigheden;
  • ziektebeeld waarbij wantrouwen een rol speelt;
  • slik- en/of passageproblemen;
  • handproblemen;
  • prikangst;
  • visuele problemen;
  • resorptieproblemen;
  • allergie voor bepaalde hulpstoffen;
  • problemen hanteren hulpmiddel;
  • wanneer eerdere wisseling heeft geleid tot bijwerking, verminderde werking of verkeerd gebruik.

• Welke discussiepunten rond Medische Noodzaak liggen er op dit moment?

  • Wie beslist uiteindelijk of MN wordt gehonoreerd? Apotheken menen dat zij uiteindelijk zelfstandig kunnen beslissen en MN mogen negeren, hierin gesteund door de zorgverzekeraars. Dit klopt niet met de wet: Twee ministers hebben zich hierover in de loop der jaren meerdere keren uitgesproken naar aanleiding van Kamervragen, en minister van Ark stelde op 15 oktober 2020 'als er echt medische noodzaak is, is het de arts die dit uiteindelijk bepaalt'. Eerder werd er een motie werd aangenomen met de strekking: het vermelden van medische noodzaak op het recept is voldoende om het voorgeschreven medicijn te krijgen, alsmede een motie dat de regie over de verstrekking van geneesmiddelen bij de voorschrijver moet worden gelegd.
  • Voorschrijven van medicatie met behulp van MN zou een kostenverhogend effect hebben. Dit is niet bewezen.  Er is niet gemonitord en het aantal keren dat MN wordt voorgeschreven is onbekend. Het lijkt erop dat men slechts rekent met medicatiekosten en andere kosten van de gevolgen van wisselen naar een ander merk (ziekteverzuim, extra artsenbezoek en onderzoek) niet meeneemt. De gezondheidsschade en vermindering van kwaliteit van leven van patiënten wordt hierbij niet meegenomen.
  • Partijen worden het niet eens over de gerechtvaardigdheid van het gebruik van Medische Noodzaak. Mogelijk zijn er artsen die zonder reden MN op het recept zetten, maar bij de meeste patiënten staat met reden Medische Noodzaak op het recept.

• Wat staat er in zorgpolissen met betrekking tot Medische Noodzaak, en klopt dit met de wet?

  Op verschillende punten zijn de teksten in zorgpolissen m.b.t. Medische noodzaak niet in overeenstemming met de wet. Zorgverzekeraars kijken hier echter anders naar.

  • Zilveren Kruis Achmea, Menzis, CZ, VGZ en de hieronder vallende labels, en daarnaast DSW en Ditzo, vermelden dat voorschrijver en apotheker het eens moeten zijn dat er sprake is van Medische noodzaak, dan wel dat de apotheker akkoord moet zijn met Medische Noodzaak. (ONVZ meldt dat de ‘arts en apotheker hierover eerst moeten overleggen’).
    Dit is in strijd met art. 36 lid 14 van de Wet BIG, waarin wordt bepaald dat de apotheker niet bevoegd is voor te schrijven. Immers alleen de arts heeft voorschrijfbevoegdheid. Levert de apotheker een ander merk af dan op het recept staat, dan past hij feitelijk het recept aan.
  • Zilveren Kruis Achmea, Menzis, CZ, VGZ en de hieronder vallende labels, en Zorg en Zekerheid eisen dat een patiënt, ook al heeft de arts Medische noodzaak voor een bepaald merk op het recept gezet, éérst een of meerdere generieke middelen ‘uitprobeert’, omdat anders geen sprake zou kunnen zijn van Medische Noodzaak.
    Dit klopt niet met de wet, want het bepalen of er sprake is van MN ligt bij de voorschrijver. Immers, het Besluit Geneesmiddelenwet art. 5.1 bepaalt dat de apotheker het recept nauwkeurig moet uitvoeren, en de Wet BIG art. 36 lid 14 zegt dat de apotheker geen voorschrijver is. Wijzigt de apotheker het recept, dan komt hij aan de voorschrijfbevoegdheid van de arts.
  • Diverse zorgverzekeraars, zoals Zilveren Kruis Achmea, DSW, ONVZ, Ditzo, Promovendum, noemen op hun websites dat Medische Noodzaak van toepassing is buiten preferentiebeleid (dus wanneer niet de zorgverzekeraar maar de apotheker een ander merk aan de patiënt wil meegeven).
    Echter, volgens de wet is buiten preferentiebeleid het recept van de arts met vermelding van het merk geneesmiddel voldoende. Medische noodzaak is – als onderdeel van preferentiebeleid - vastgelegd in art. 2.8 lid 4 van Besluit Zorgverzekering. Medische noodzaak is een uitzondering, in het leven geroepen toen het preferentiebeleid werd ingevoerd, zodat de arts een ander merk kan voorschrijven wanneer het preferente middel medisch niet verantwoord is voor de patiënt. Er bestaat dus volgens de wet geen Medische Noodzaak buiten het preferentiebeleid.

• Wat gebeurt er in de praktijk nog meer m.b.t. Medische Noodzaak?

  Uit meldingen bij patiëntenorganisaties (zie dit rapport en deze meldingen van Patiëntenfederatie) blijkt het volgende:

  • Ondanks Medische Noodzaak wordt zonder overleg van merk gewisseld;
  • Apothekers eisen in de meeste gevallen dat er Medische noodzaak op het recept staat, of het medicijn nu binnen het preferentiebeleid valt (wel van toepassing) of niet (niet van toepassing). Voor de patiënt die in de apotheek zijn medicijn komt ophalen, is volstrekt onduidelijk of de eis van Medische noodzaak op het recept gerechtvaardigd is. Voor de meeste patiënten is deze materie niet te begrijpen;
  • Het niet honoreren van MN op het recept leidt regelmatig tot medische problemen;
  • Ook na het uitproberen van één of meerdere generieke medicijnen krijgt de patiënt het met MN voorgeschreven medicijn soms toch niet vergoed of wordt gevraagd om bij te betalen;
  • De apotheek doet het voorkomen alsof het preferentiebeleid hem geen andere keus laat dan het voorkeurs- (preferente) middel te leveren, ondanks Medische Noodzaak op het recept;
  • Er wordt in veel gevallen niet aan de patiënt gemeld dat hij een ander merk meekrijgt en ook geen uitleg gegeven over de toepassing van het afgeleverde medicijn. Omdat de patiënt niet weet dat hij een ander merk medicijn heeft meegekregen, kan het voorkomen dat bijwerkingen onvoldoende worden herkend en kan hij (schijnbaar) onverklaarbare ziekteverschijnselen ervaren; of wanneer de dosering anders is, bestaat het risico dat hij teveel of te weinig medicijn gebruikt, hetgeen gevolgen voor zijn gezondheid kan hebben;
  • De patiënt wordt al helemaal niet om instemming gevraagd bij wisselen, terwijl dit volgens de rechter vereist is (zie o.a. uitspraak Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht, Rechtbank Amsterdam, JGR 2004/12 (Zocor));
  • Het al dan niet honoreren van MN leidt in de praktijk tot veel discussie en verwarring tussen patiënt, voorschrijver, apotheker en zorgverzekeraar. Dit kost zorgverleners en de patiënt veel tijd en het leidt waarschijnlijk juist tot méér zorgkosten (meer consulten vanwege medische problemen door wisselen), gezondheidsproblemen en minder kwaliteit van leven;
  • De apotheker stemt in veel gevallen niet af met de arts, terwijl dit zeker bij Medische Noodzaak wel noodzakelijk is. En hij dit volgens de wet moet doen (Besluit Geneesmiddelenwet Art.5, de apotheekhoudende draagt ervoor zorg dat de bereiding van een op recept voorgeschreven geneesmiddel nauwkeurig volgens het recept geschiedt). Dit is onverantwoordelijk, omdat afhankelijk van het soort medicijn monitoring en mogelijk extra onderzoek bij de patiënt nodig zal zijn met het oog op de eventuele negatieve impact van de wisseling. Dit vraagt om invoering of aanscherping van procedures van apotheekmedewerkers;
  • Gaat de patiënt over tot het indienen van een klacht bij de SKGZ, dan krijgt hij ook daar te maken met een procedure gebaseerd op de inhoud van zorgpolissen, niet op wat de wet stelt met betrekking tot voorschrijfbevoegdheid en Medische Noodzaak.

• Hoe kom je tot een juiste toepassing van Medische Noodzaak?

  • Om te beginnen moet ‘Medische Noodzaak’ gehonoreerd worden. Want hier is een wettelijke basis voor. Het voorschrijven van een medicijn is voorbehouden aan de voorschrijver. Een apotheker is geen voorschrijver, hij moet zorgen dat “de bereiding van het op recept voorgeschreven geneesmiddel nauwkeurig volgens het recept geschiedt” (Besluit Geneesmiddelenwet). Wanneer patiënten in overleg met hun behandelend arts samen beslist hebben dat een bepaald merk medicijn voor hen medisch noodzakelijk is, dan moeten ze erop kunnen vertrouwen dat ze dat medicijn in de apotheek ook krijgen;
  • Zoals hierboven beschreven (onder ‘Medische noodzaak, wat is dit eigenlijk’) is het wenselijk dat de Lijst patiëntgebonden factoren, vastgelegd in de niet geaccordeerde Leidraad Verantwoord wisselen, wordt gehanteerd als basis voor het toekennen van MN.
  • De arts moet aan de apotheek kunnen uitleggen en in het patiëntendossier vastleggen wat de reden is voor MN; artsen kunnen hierbij een aantal vaste criteria hanteren.
  • Zoals ook in de niet geaccordeerde Leidraad Verantwoord Wisselen als werkafspraak werd opgenomen, moet periodiek worden gemonitord en tussen arts en apotheker besproken hoe vaak en in welke situaties MN wordt toegepast; dit om te waarborgen dat het voorschrijven op merknaam op de juiste gronden plaatsvindt en om te voorkomen dat MN  onnodig toeneemt. De patiënt wordt er niet mee lastiggevallen.
  • Zorgverzekeraars mogen geen extra voorwaarden stellen aan de uitvoering van MN (bijvoorbeeld dat eerst een ander merk moet worden ‘geprobeerd’).
  • Wanneer de zorgverzekeraar vermoedt dat MN onterecht wordt voorgeschreven mag hij dit wel toetsen. Zoals in de Leidraad Verantwoord wisselen werd vastgelegd doet hij dit echter niet in individuele gevallen, maar hij toetst in brede zin het gedrag van de arts, bijvoorbeeld in vergelijking met voorschrijfgedrag van andere artsen.
  • Apotheken moeten het predicaat MN op het recept honoreren zonder in discussie te gaan met de patiënt; zo nodig doen zij navraag bij de arts.

• Waarom negeren apothekers en zorgverzekeraars Medische Noodzaak op het recept regelmatig?

  Uit zorgpolissen, inkoopdocumenten en gesprekken met zorgverzekeraars en apothekers blijkt dat hiervan onder andere sprake kan zijn omdat:

  • Apothekers en zorgverzekeraars afspraken met elkaar hebben gemaakt om zo vaak mogelijk een ander, goedkoper merk met dezelfde werkzame stof uit te geven, om de kosten van de zorg te beperken;
  • De apotheek vanwege het contract met de zorgverzekeraar een ‘malus’ krijgt als er vaak een duurder medicijn wordt meegegeven (of een bonus bij het leveren van een - groot- aantal goedkopere medicijnen);
  • Apothekers en zorgverzekeraars van mening zijn dat de arts al te gemakkelijk het predicaat MN op het recept plaatst - al dan niet onder druk van de patiënt - en dat de kosten daardoor onnodig oplopen. Er zijn zelfs apothekers (zoals de voorzitter van de KNMP in een artikel (alleen beschikbaar voor abonnees) op volkskrant.nl) die aangeven dat ze MN daarom principieel (meestal) niet honoreren, omdat ze vinden dat MN ‘onzin’ is.
  • Veel apothekers en zorgverzekeraars van mening zijn dat niet de arts in overleg met de patiënt, maar de apotheker uiteindelijk dient te bepalen of er sprake is van MN en welk merk dan wordt afgeleverd.