Giftenbox voor uitvaart

Wilt u bij het afscheid van uw dierbare een giftenbox van het Longfonds neerzetten? Dan kunt u hieronder de giftenbox aanvragen. Wij danken u hartelijk voor dit gebaar.

Persoonsgegevens

Organisatie niet verplicht

Voornaam

Tussenvoegsel niet verplicht

Achternaam

Contactgegevens

Straat

Huisnummer

Toevoeging niet verplicht

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

longjournaal niet verplicht

Ja, ik meld me gratis aan voor de nieuwsbrief en blijf zo op de hoogte van het laatste nieuws over longen niet verplicht

datum niet verplicht

Dag niet verplicht

Maand niet verplicht

Jaar niet verplicht

Zet u de giftenbox op een specifieke datum in? Vul deze hier in, dan zorgen we dat u de box op tijd in huis heeft.

Aantal giftenboxen